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2 de abril de 2014

Corazon Invencible

Este artículo lo escribo en primera persona, porque lo he sufrido en mis propias carnes y está dedicado a todas las personas que de una manera u otra hicieron posible que hoy esté plasmando estas líneas, haciendo especial mención a los grandes profesionales con los que contamos en nuestro sistema tan a veces criticado de salud, esas personas que siempre están ahí, dándonos todo su apoyo incondicional, más allá de recortes o sobresueldos inflados de los cargos políticos puestos muchos de ellos a dedo..., y por supuesto no puedo olvidar a mi familia, ni a aquellos amigos que han estado siempre a mi lado y que lo han sufrido tanto o más que yo.



Tras una intervención quirúrgica de bypass en mi arteria femoral del miembro inferior derecho realizada con éxito, sin saberlo tenía obstruidas las tres arterias coronarias que provocaron que sufriera un infarto de miocardio con la consiguiente intervención quirúrgica de urgencia con cateterismo e implantación de tres stent coronarios.

Tras la convalecencia y al poco tiempo de empezar la posterior rehabilitación cardíaca, la mala fortuna hizo que uno de ellos se obstruyera por lo que sufrí un segundo infarto a los dos meses justos del primero.

La vida me ha cambiado por completo, tuve que mandar a paseo los malos humos, y me refiero no sólo a esos que salen de la combustión de hojas secas liadas en papel y metidos en cajetillas, sino también a los generados por el estrés del día a día.

La friolera cifra de 13 pastillas diarias, una dieta cardiosaludable pobre en sal o lo que es lo mismo, una dieta mediterránea equilibrada, sin grasas y con mucha verdura, pescado y fruta, además de un paseo diario caminando al menos una hora y la rehabilitación cardíaca, en la que me centraré ampliamente más adelante, es lo que me ha dejado de herencia los pormenores sufridos en los últimos cuatro meses...

Y lo más importante, evitar las situaciones extremas de estrés y tomármelo todo de otra forma, disfrutando de lo más importante que hay en la vida: la salud y la familia, anteponiendo a todo lo demás que en realidad es secundario.

Algunos sabréis de lo que estoy hablando, incluso habréis estado en situaciones parecidas o similares, y supongo que pensareis como yo, el personal sanitario que nos atiende no está pagado, siempre hay excepciones, pero la mayoría son excelentes en el trato y tienen en sus manos infinidad de adelantos que hacen en la medida de lo posible que superemos las piedras que se ponen en nuestro camino.

Dentro de mi desconocimiento, voy a intentar plasmar lo que me ha pasado, sin dejar atrás a todo el personal con el que he tratado me voy a centrar en los que más recientemente estoy rozando.

  • Equipo de crujía cardiovascular del Hospital Universitario virgen Macarena.
  • Personal  del área del corazón de la tercera planta del Hospital Universitario Virgen Macarena.
  • Personal de atención primaria del centro de salud de Bormujos.
  • Personal de Urgencias y Unidad de Cuidados intensivos del Hospital San Juan de Dios de Bormujos.
  • Personal del 061 y ambulancia U.V.I. móvil del SAMUR.
  • Equipo de Hemodinámica del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
  • Personal de cuidados intermedios del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
  • Personal del área del corazón de la cuarta plata del Hospital Universitario Virgen del Rocío.
  • Personal Unidad de Rehabilitación Cardíaca en Traumatología del Hospital Universitario Virgen del Rocío.

Vamos a ver cuáles son cada uno de los factores que han influido en las consecuencias y las distintas intervenciones que he tenido:

















Como he dicho antes, vamos a explicar en qué consiste la rehabilitación cardíaca, que es lo que actualmente estoy haciendo:

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en los países de desarrollados y la segunda causa de mortalidad hospitalaria. En España las enfermedades cardiovasculares, principal causa de mortalidad, causaron 118.327 muertes en 2.011, suponiendo el 30,5% del total de las defunciones. También es la principal causa de ingreso hospitalario. Las enfermedades circulatorias fueron el principal motivo de ingreso en 13 de cada 100 altas hospitalarias en 2011. La rehabilitación cardíaca (RHC) se considera una intervención coste-efectiva tras un SCA. Los programas de prevención secundaria de RHC, en pacientes con cardiopatía isquémica, realizando un tratamiento integral, consiguen mejorar la calidad de vida, el estado funcional, las hospitalizaciones sucesivas, los gastos sanitarios, el infarto de miocardio recurrente y la mortalidad a largo plazo.

La RHC ha demostrado una reducción de mortalidad del 20 al 30% en personas con enfermedad coronaria. Las guías de práctica clínica más recientes sobre prevención secundaria (PS) en enfermedad coronaria establecen como indicación clase I el remitir a un programa de Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria (RHC/PS) a todos los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo, angina estable, insuficiencia cardiaca, o se les ha realizado cirugía de revascularización coronaria o intervencionismo coronario percutáneo . Asimismo, estos programas tienen indicación para pacientes tras cirugía valvular o tras un trasplante cardiaco.

La rehabilitación cardiaca (RC) es un programa estructurado de sesiones basadas en ejercicio, educación para control de la cardiopatía, abordaje psicológico y seguimiento cardiólogo para conseguir los objetivos idóneos de prevención cardiovascular (CV). Se han utilizado otras definiciones pero esencialmente consiste el llevar a la excelencia la prevención CV. Sin embargo, de forma distinta a lo que serían programas individualizados, la RC aporta los beneficios de la psicoterapia de grupo que son importante a nivel psíquico para los pacientes. Este factor del asociacionismo de pacientes está cada día más presente en los programas sanitarios, para verificar que calan en el cambio de actitud del sujeto sobre la enfermedad que padece. Ello es más notorio en las enfermedades crónicas que no solo requiere unos cuidados agudos sino cambios de estilos de vida y adaptación de las conductas del paciente y su entorno a las medidas que precisa enfermedades como la enfermedad CV, muy dependiente de los hábitos de vida.

Hay antecedentes del significado de los cuidados postinfarto de los pacientes en la Historia de la Medicina, sobre todo en la prescripción del ejercicio físico. 

El comienzo de la rehabilitación cardíaca como disciplina en España se centra en las primeras Unidades de Rehabilitación Cardíaca (URC) llevadas por los Dres. Tormo y Maroto en Valencia y Madrid, respectivamente.

En poco tiempo desde la aparición de los PRC han aparecido estudios que muestran las ventajas de esta terapéutica. Esto ha llevado a su inclusión en los estándares del cuidado cardiológico desde hace años y ha motivado la expansión de los PRC en los países avanzados. En España este crecimiento ha sido más lento, pero progresivo debido a los resultados y convencimiento de la comunidad científica. Según se refrenda en las guías más actualizadas en prevención cardiovascular, como la reciente versión del año 2012 del Quinto Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica, todos los pacientes que requieren hospitalización o una intervención invasiva tras un evento isquémico agudo deben participar en un programa de rehabilitación cardiaca para mejorar el pronóstico mediante la modificación de los hábitos de vida y la mejor adherencia al tratamiento.

La RC con ejercicios a plazo medio hasta más largo plazo (es decir, 12 o más meses de seguimiento) es efectiva para reducir la mortalidad global y CV. Parece reducir el riesgo de ingresos hospitalarios a más corto plazo -menos de 12 meses de seguimiento- en pacientes con cardiopatía coronaria. Las pruebas disponibles no demuestran una reducción del riesgo de IM total, injerto de derivación de la arteria coronaria o angioplastia coronaria transluminal percutánea con la RC con ejercicios comparada con la atención habitual con cualquier duración del seguimiento.

Se debe recomendar los PRC con ejercicios en pacientes similares a los incluidos en los ensayos controlados aleatorios, principalmente hombres más jóvenes con menor riesgo con un infarto de miocardio o después de la revascularización.

La RC precisa de un equipo multidisciplinar, para tratar aspectos más amplios del individuo enfermo que el propio corazón, como son sus relaciones sociales y laborales, las relaciones con la familia y el entorno, así como aspectos de su personalidad. Por otro lado, el cambio en el estilo de vida y la corrección de los factores de riesgo CV, hacen necesaria una intervención educativa en la que profesionales relacionados con la Cardiología u otras disciplinas tienen una labor específica.

El entrenamiento físico de una manera aislada no se puede considerar RC ni puede realizarse sin la prescripción de un cardiólogo. La constitución de las URC está en función de las posibilidades, la dotación de personal y los medios del área donde trabajen. La formación que la mayoría de residentes españoles en cardiología obtienen durante su residencia no es la óptima para hacerse cargo de un grupo de RC sin un entrenamiento posterior a la misma. Algo similar ocurre con la formación del resto de los profesionales que participan en ella. En el futuro se establecerán certificaciones que validen a los profesionales relacionados con la RC. Hasta ahora son válidos los "Másteres en Enfermedad Cardiovascular". En breve se establecerá en nuestro país un máster específico en RC.



El personal de los grupos de rehabilitación consta de:

El cardiólogo entrenado en RC es imprescindible; debe ser el director del programa y dentro de sus funciones estarán:

  • Los aspectos administrativos y la coordinación del resto de los miembros.
  • La selección de los pacientes candidatos, así como completar su estudio cardiológico en el caso de que fuese incompleto y establecer el nivel de riesgo.
  • Aplicar el programa adecuado.
  • Realizar las modificaciones del tratamiento médico que se precisen en el curso del programa. Supervisar el ejercicio físico de los pacientes de alto riesgo.
  • Participar en la educación para la modificación del estilo de vida y corrección de los factores de riesgo.
  • Es esencial su presencia a tiempo completo al menos en los PRC de riesgo moderado y alto.

La enfermera/o, o DUE entrenad@ en RC, tiene una labor en la educación y corrección de los factores de riesgo: La consulta de enfermería es un medio para establecer las metas que el paciente debe alcanzar de forma periódica y el medio para aplicar estrategias que consigan cambios en el estilo de vida.

Puede detectar la necesidad de consultar con otro especialista y coordinar la asistencia de enfermería intra y extra hospitalaria.

Mantendrá al paciente hemodinámicamente controlado durante la monitorización del ejercicio y actuará ante la aparición de angor, arritmias, hipo o hipertensión, síntomas de bajo gasto, intolerancia al esfuerzo, hipoglucemia o parada cardíaca, aplicando los diferentes tratamientos que fueran necesarios.

El médico rehabilitador tiene la función de estudiar el aparato locomotor y de las patologías que interaccionen con éste, para establecer el programa de ejercicios más apropiado para el paciente, así como la terapia ocupacional en manos de su servicio.

La fisioterapeuta, por ser el profesional entrenado en la supervisión de los ejercicios de entrenamiento físico, es el adecuado para hacerlo en pacientes cardiópatas, cuando tiene una formación en RC en la que el ejercicio físico tiene como objetivo primario su efecto cardiológico. También puede intervenir en la terapia ocupacional y administrando consejos ergonómicos.

El psicólogo es el profesional que realiza la valoración diagnóstica utilizando test o cuestionarios psicológicos para evaluar la personalidad del paciente, los síntomas de ansiedad y depresión y alteraciones emocionales. Enseña al paciente técnicas para modificar su conducta y de afrontamiento del estrés, así como entrenamiento en técnicas de relajación. Participa en las charlas psicoeducativas y en los grupos de deshabituación tabáquica, y trata en psicoterapia individual o familiar a aquellos pacientes que lo requieren, colaborando con el psiquiatra en los tratamientos en que ambos están implicados.

El psiquiatra deberá participar en los Programas de Rehabilitación Cardiaca con la valoración psicopatológica de los pacientes, la atención con técnicas psicoterapéuticas a pacientes y familiares, la atención con tratamientos psicofarmacológicos a pacientes, la participación en las actividades educativas de pacientes y familias, la participación en actividades divulgativas y preventivas de la URC y la participación en actividades docentes e investigadoras de la misma.

El asistente social ayuda a resolver los problemas socio laborales y administrativos que el paciente puede tener, consiguiendo evitar su interacción con la enfermedad.

Creemos puede ser necesario la intervención de dietistas para los problemas de obesidad. Aun siendo larga la lista de personas necesarias en una URC, no son todas imprescindibles a tiempo total. Los pilares básicos son el cardiólogo, la fisioterapeuta y enfermera. Para las sesiones de psicoterapia y relajación es necesaria la asistencia semanal del psicólogo o psiquiatra. Para nosotros resultan también imprescindibles las sesiones de nutricionistas, elaborando una encuesta dietética, ya que el combate contra la obesidad es muy difícil de ganar.

Los programas de RC abarcan tradicionalmente tres fases, derivadas de su primera aplicación que fue el síndrome coronario agudo (SCA). Como ya se prescribe RC a otros tipos de pacientes, la mayoría de lo que comentemos va dedicado a las fases II y III.

PACIENTES, EQUIPO E INSTALACIONES DE LA UNIDAD DE REHABILITACIÓN
CARDÍACA  DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO DE SEVILLA

  

 

 

PERSONAL PRC:

  • JESÚS VALLEJO CARMONA (CARDIOLOGO)
  • ANA LOPEZ LOZANO (DOCTORA)
  • JOSE MARTÍN VERA (ENFERMERO)
  • DEBORA RISCO DELGADO (FISIOTERAPEUTA)

PACIENTES:

  • JUAN ROMERO MUÑOZ
  • MANUEL MARISCAL BAUTISTA
  • JOSE ANTONIO LOPEZ FALSE
  • FELIZ JURADO ORTIZ
  • JUAN RAMON RODRIGUEZ ROMERO
  • CARLOS MANUEL HERNANDEZ ARAUZ
  • ANTONIO BEJARANO DOMINGUEZ
La Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla integrada por cardiólogos, rehabilitadores, enfermeros y fisioterapeutas atendió en sus dos primeros años a un total de 480 pacientes con edades comprendidas entre los 32 y 75 años.

Así dicho hospital destacó que la rehabilitación cardiaca ha demostrado ser según la Organización Mundial de la Salud (OMS) una terapia "idónea" para los pacientes con cardiopatía isquémica como infartados o con angina de pecho. En una primera consulta un cardiólogo y un rehabilitador valoran conjuntamente a cada paciente realizándole si es necesario pruebas complementarias como una ergometría o test de esfuerzo y una ecocardiografía. Si el paciente es candidato para iniciar el programa de actividad física se valora cuál es el grupo de riesgo al que pertenece (bajo moderado o grave) y se programan las sesiones de rehabilitación y fisioterapia necesarias.

"Los ejercicios aeróbicos e isométricos permiten al paciente ir ganando fuerzas a la vez que le ayudan a conocer sus propios límites y algo muy importante recuperar la confianza en sí mismos y en la actividad diaria que pueden desarrollar" manifestaron los doctores Jesús Vallejo y Ana López responsables de este programa rehabilitador en el hospital sevillano. Al ejercicio se suman los controles cardiológicos de prevención secundaria y los consejos educacionales sobre hábitos de vida cardiosaludables a través de charlas informativas en la que participan otros servicios del hospital. Se actúa así de manera preventiva sobre múltiples factores de riesgo reduciendo la morbimortalidad cardiovascular en esta población.

Finalizado el programa se valora nuevamente al paciente en la consulta realizándose pruebas de control y valorando la calidad de vida que percibe el enfermo tras la rehabilitación. Los resultados obtenidos hasta el momento permiten afirmar que los pacientes mejoran "ostensiblemente" su capacidad física además de confirmarse los beneficios subjetivos de esta completa herramienta terapéutica.
    Fase I / hospitalaria. Está escasamente difundida en nuestro país, aplicándola solo un 60% de los PRC . Se realiza a los pacientes durante su ingreso hospitalario, habitualmente por cardiopatía isquémica aguda e incluye movilización precoz, medidas de educación generales y apoyo psicológico.
    Es una etapa intrahospitalaria, que inicia cuando el paciente se encuentra aún hospitalizado a consecuencia de una crisis cardiovascular (infarto del miocardio, angioplastia, cirugía, insuficiencia cardiaca descompensada, etc.) 

    Es fundamental el trabajo del fisioterapeuta en conjunto con el médico cardiólogo rehabilitador.

    Fase II / ambulatoria. Comienza una vez que el paciente egresa de manera ambulatoria comienza, tradicionalmente una semana después de un evento coronario agudo no complicado y 3 a 4 semanas posterior a una cirugía cardiovascular, un infarto de miocardio complicado o intervencionismo coronario. Consiste en un periodo de entrenamiento físico supervisado, donde se le enseña al paciente como hacer ejercicio, evitar complicaciones y reconocer signos de alarma, incluye la realización de entrenamiento físico aeróbico y de cualidades físicas no aérobicas. Por otro lado control de factores de riesgo cardiovascular con el apoyo de nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, personal de enfermería y trabajo social con el fin de la pronta reincorporación del paciente a su vida cotidiana. 

    Los PRC restablecen en sesiones de 2-3 días por semana, de aproximadamente 60-90 minutos de duración. En total varían según el tipo de paciente entre 8 y 24 sesiones a lo largo de unos 2-3 meses. En algunos casos son aconsejables PRC más largos de 6 meses. Con posterioridad, se aconsejarán programas supervisados para pacientes de alto riesgo que deben realizarse en centros hospitalarios y programas para pacientes de medio y bajo riesgo que podrán realizarse en los centros de atención primaria o incluso de forma no supervisada en pacientes seleccionados.

    La escala de tolerancia al cansancio se mide con la Escala de Borg, método subjetivo para  descubrir el esfuerzo que realizamos cuando hacemos algún tipo de deporte.

    Propuesta y diseñada por el doctor sueco Gunnar Borg, esta escala relaciona el esfuerzo percibido con un valor numérico que va desde el 0 hasta el 10. Así, es una buena alternativa para evaluar el nivel de exigencia en cada entrenamiento. Lo mejor de todo es que no requiere de instrumentos de medición ni nada por estilo, y aunque parezca lo contrario se trata de un sistema bastante fiable, que suele incorporarse en entrenamientos planificados.

      

    Paralelamente se aplican maniobras de intervención psicológica orientadas al control de la ansiedad y depresión y sesiones informativas organizadas en forma de coloquio orientadas a que los pacientes y sus familiares conozcan las diversas facetas de la enfermedad CV. Son unas 8 sesiones que incluyen causa de SCA, estilos de vida, dieta, tabaco, control de lípidos y diabetológico, vida sexual y actividad laboral. Al final de la fase II de la RC se realiza de forma individualizada y conjunta por los miembros que forman el PRC una valoración global de cada paciente que incluye estado clínico, optimización de tratamiento médico y orientación laboral. El equipo humano responsable de los PRC debe adecuarse a las características de cada centro, como comentamos antes.

    Fase III. Es un continuo de actividades donde el paciente de manera auto controlada y ambulatoria lleva a cabo la realización de entrenamiento físico y control de factores de riesgo cardiovascular. En este periodo el paciente acude al centro de rehabilitación de manera más espaciada, por lo menos una o dos veces al año, con el fin de reforzar lo aprendido y aclarar dudas que pudieran presentarse en el domicilio, durante ésta fase el paciente cuenta con el apoyo médico y del personal no médico para mantener un estilo de vida cardiosaludable.

    Comprende el resto de la vida del paciente y podrá ser efectuada tanto en centros de RC, clubes coronarios, centros de salud, polideportivos, gimnasios o de forma domiciliaria. Describiendo un caso tipo de un paciente con SCA que se sometió a ACTP, se comienza la fase II previo cálculo de las frecuencias cardiacas de entrenamiento. 

    En pacientes bradicardicos por betabloqueo se emplea para el cálculo de la frecuencia de entrenamiento la fórmula de Karvonen. Se valoran los FRCV predominantes a corregir y se elabora un plan específico. Por medio del Fisioterapeuta se hace una valoración articular para adaptar el ejercicio.

    Fase IV. Algunos programas incorporan una cuarta fase, donde los pacientes entrenan físicamente con otros pacientes integrando cardio-clubes. Esta es una fase auto-supervisada y a largo plazo.

    Protocolo de ejercicio:
    El protocolo de ejercicio se encuentra individualizado a la patología del paciente. En el caso más habitual del SCA tratado con angioplastia se realiza un test de esfuerzo antes de incluirse en el PRC. En base al cálculo de la frecuencia cardiaca alcanzada en la ergometría se realiza trabajo en bicicleta unos 10-20 latidos menos de la máxima. Habitualmente unos 130 por minuto. Se respetan fases de calentamiento de 3 minutos y enfriamiento. El más frecuente es que los pacientes post SCA estén con un betabloqueo que impide conseguir frecuencias picos o máximas altas en la ergometría. Para ello se emplea la Fórmula de Karnoven. En pacientes bradicárdicos por betabloqueo se emplean para el cálculo de la frecuencia de entrenamiento la fórmula de Karvonen.

    FE= (FCM - FC Reposo) X % esf + FC Reposo

    Frecuencia de entrenamiento: 
    FE. FCM: Frecuencia máxima en el test ergométrico previo al entrenamiento. FC reposo. Frecuencia cardiaca basal, en reposo. % esfuerzo es al porcentaje que queramos entrenar (60-85 % dependiendo del estadio de la rehabilitación). 

    Medicina Preventiva:
    La Medicina Preventiva puede clasificarse en cuatro tipos:

    - En la prevención primaria se utilizan aquellos métodos necesarios para evitar una enfermedad.

    - La prevención secundaria se ocupa del diagnóstico y tratamiento temprano de enfermedades antes de éstas causen una morbilidad significativa.

    - La prevención terciaria hace referencia a aquellas maniobras utilizadas para reducir el efecto negativo de alguna enfermedad existente, restaurando la función y reduciendo las complicaciones.

    - Finalmente, la prevención cuaternaria, es el conjunto de actividades que atenúan o evitan las consecuencias de intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario.

    En relación con las enfermedades cardiovasculares, la prevención tiene su base en el reconocimiento y el control de los factores de riesgo, dentro de los cuales podemos enumerar: tabaquismo, hipertensión arterial sistémica, diabetes, dislipidemia y sedentarismo entre otros.

    El sobrepeso o la obesidad están detrás del 75 % de los infartos, una dieta sana no es importante sólo para prevenir la obesidad

    Más del 40% de la población adulta padece hipertensión arterial en España, los hábitos de vida, muy relacionados con las enfermedades cardiovasculares.


    dieta-mediterranea, Sociedad Española de Nutrición
    Otros datos de interés:











    Fuente: Antonio Bejarano para toda una amalgama

    SMYL©2014

    3 comentarios :

    mari carmen garcia franconetti dijo...

    Amigo Antonio, no tenía ni idea de lo que has pasado, me has dejado pasmada.

    Ciertamente, has vuelto a nacer, gracias a Dios y al magnifico equipo médico que te trató. Siento mucho lo ocurrido, ha debido ser muy duro para tí y los tuyos. Ahora, superado toda la crisis, tómate la vida con más filosofía, evitas el estrés y disfruta con los tuyos más tiempo. No sé a qué te didicas, pero tendrás que aflojar el ritmo.

    Magnifica la objetiva y buena explicación sobre todo lo tuyo, es de museo, enhorabuena.

    Te deseo una muy buena convalecencia y breve, pero a ser obediente a tus médicos, por supuesto.

    Recibes mi afecto y un fuerte abrazo.

    Mari Carmen.

    smyl sevilla dijo...

    Perdón por el retraso en la respuesta pero tuvimos problemas con los comentarios y ya están solucionados...

    Muchas gracias amiga, realmente estoy en ello, en plena recuperación.

    Lo realmente importante en la vida es la salud y la familia.

    un abrazo

    mari carmen garcia franconetti dijo...

    Visitando tu blog de nuevo tu blog, reparo en esta entrada. Es curioso, tan sólo unos días más tarde vivo una experiencia similar a la tuya. Desde entonces, en 8 meses, he tenido que ingresar 5 veces en urgencias. Conozco bien el Hospital de S. Juan de Dios de Bormujos y al personal magnifico profesional que tiene, así como al del V. del Rocío. Me "ganas" por un stent, ya que yo tengo 2....Por ahora...
    Ánimos, aunque tomemos muchas pastillas, con empeño y ayuda se supera todo.

    Un abrazo.

    Mari Carmen.

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